Алергискиот ринитис (АР) е честа состојба што влијае на респираторниот систем и предизвикува симптоми како назална конгестија, чешање и кивање. Болеста се дели на сезонски и хроничен тип, а е поврзана со алергиски конјунктивитис и астма. Лекувањето вклучува избегнување на алергени и фармакотерапија, при што интраназалните кортикостероиди се прва линија на терапија. Генетските фактори и изложеноста на одредени околински влијанија играат улога во развојот на АР, а воспалителните клетки се клучни во механизмите на болеста.
Во оваа статија:
Алергискиот ринитис (АР) е атопична болест која се карактеризира со симптоми на назална конгестија, чиста ринореа, кивање, постназална секреција и назално чешање. Афектира едно од шест лица и е поврзано со значителен морбидитет, губење на продуктивноста како и трошоци потребни за здравствена заштита. Историски гледано, се сметало дека АР е процес на болест само на горните дишни патишта и носот.
Сепак, развојот на унифицираната теорија на дишните патишта ја класифицира АР како компонента на системски алергиски одговор, со други поврзани состојби, како што се астма и атопичен дерматитис, кои споделуваат основна системска патологија. Алергискиот ринитис може да се класифицира како сезонски (повремен) или повеќегодишен (хроничен), при што приближно 20% од случаите се сезонски, 40% повеќегодишни и 40% со карактеристики на двете. Покрај назалните симптоми, кај пациентите со АР може да се појават и симптоми поврзани со алергиски конјунктивитис, непродуктивна кашлица, дисфункција на Евстахиевата туба и хроничен синузитис. Откако ќе се дијагностицира, АР може да се лекува со различни модалитети, при што интраназалните глукокортикоиди се терапија од прва линија.
Етиологија на Алергиски ринитис
Алергискиот одговор се класифицира како реакции на рана и доцна фаза. Во раната фаза, алергискиот ринитис е одговор посредуван од имуноглобулин (Ig)E како реакција на инхалираните алергени кои предизвикуваат воспаление предизвикано од помошните клетки од тип 2 (Th2). Почетниот одговор се јавува во рок од 5 до 15 минути по изложувањето на антигенот, што резултира со дегранулација на мастоцитите на телото носител. Ова ослободува различни претходно формирани и ново синтетизирани медијатори, вклучувајќи го и хистаминот, кој е еден од примарните медијатори на алергискиот ринитис. Хистаминот предизвикува кивање преку тригеминалниот нерв, а исто така игра улога во ринореата со стимулирање на мукозните жлезди. Други имунолошки медијатори како што се леукотриените и простагландините се исто така вмешани бидејќи тие дејствуваат на крвните садови за да предизвикаат назална конгестија. Четири до шест часа по првичниот одговор, се јавува прилив на цитокини, како што се интерлеукини (IL)-4 и IL-13 од мастоцитите, што означува развој на одговорот на доцната фаза. Овие цитокини, пак, ја олеснуваат инфилтрацијата на еозинофилите,
Т-лимфоцитите и базофилите во носната слузница и создаваат назален едем со резултирачка конгестија.
Може да се развие хиперреактивност посредувана од не-IgE поради еозинофилна инфилтрација и облитерација на назалната мукоза. Носната слузница сега станува хиперреактивна на нормални стимули (како што се чад од тутун, ладен воздух) и предизвикува симптоми на кивање, ринореа и назално чешање.
Постојат податоци кои укажуваат на генетска компонента на алергискиот ринитис, но генерално недостасуваат висококвалитетни студии. Монозиготните близнаци покажуваат усогласеност од 45% до 60%, а дизиготните близнаци имаат стапка на усогласеност од приближно 25% во развојот на АР. Специфичните региони на хромозомите 3 и 4 исто така корелираат со алергиски реакции.
Епидемиологија на Алергиски Ринитис
Преваленцата (вкупен број на заболени) на алергиски ринитис врз основа на дијагнозата на лекарот е приближно 15%, сепак, преваленцата се проценува дека е висока до 30% врз основа на пациенти со назални симптоми. Познато е дека АР го достигнува својот пик во втората до четвртата деценија од животот, а потоа постепено опаѓа. Инциденцата (број на ново заболени) на АР кај педијатриската популација е исто така доста висока, што го прави едно од најчестите хронични педијатриски нарушувања. Според податоците од Меѓународната студија за астма и алергии во детството, 14,6% во возрасната група од 13 до 14 години и 8,5% во возрасната група од 6 до 7 години покажуваат симптоми на риноконјуктивитис поврзани со алергиски ринитис. Се чини дека сезонскиот алергиски ринитис е почест кај педијатриската возрасна група, додека хроничниот ринитис е поприсутен кај возрасните. Фактори на ризик за развој на АР вклучуваат семејна историја на атопија, машки пол, присуство на специфичен алерген за IgE, серумски IgE поголем од 100 IU/mL пред возраст од 6 години. Студиите кај малите деца покажуваат поголем ризик од АР кај оние со рано воведување храна или формула и/или тешка изложеност на пушење цигари во првата година од животот. Иако многу неодамнешни студии ја оценија врската помеѓу загадувањето и развојот на AR, се уште не се спроведуваат соодветни студии. Интересно, постојат неколку фактори идентификувани кои можат да имаат заштитен ефект врз развојот на АР.
Улогата на доењето во развојот на АР често се дебатира, но сепак се препорачува поради неговите многу други познати придобивки и без придружни штети. Нема докази дека избегнувањето миленичиња во детството спречува АР; сепак, се претпоставува дека раната изложеност на домашни миленици може да предизвика имунолошка толеранција. Постои зголемен интерес за „ефектот на фармата“ врз развојот на алергиите, а метанализата на 8 студии покажала 40% помал ризик кај испитаниците кои живееле на фарма во текот на првата година од животот.
Генетски предиспозиции
Алергискиот ринитис обично започнува во раното детство, а симптомите обично достигнуваат врв во втората, третата и четвртата деценија од животот. Сепак, појавата на оваа болест во повој или подоцна кај возрасните не е сосема невообичаена. Како и другите атопични болести, кај алергискиот ринитис често се засегнати повеќе членови на семејството. Иако се предлагаат генетски детерминанти на вкупните нивоа на IgE и специфична сензибилизација на алерген, ниту формата на атопична болест ниту специфичните чувствителности се чини дека се наследни како едноставни генетски особини. Иако постојат неколку студии за гени поврзани со астма, тие за алергиски ринитис се прилично малку, ограничени на студии за асоцијација со широк семеен геном, како и полиморфизми на единечни нуклеотиди. . Асоцијација со полиморфизми на транскрипциониот фактор GATA врзувачки протеин 3; Транскрипцискиот фактор на
Т-клеточен специфична транскрипција и интерлеукин (IL)-13 со ризик од развој на алергиски ринитис се пријавени и иследувани во некои светски студии, но без значителна корелација или доказ од истите.
Постојат сè повеќе докази кои укажуваат на влијанието на пренаталната и раната изложеност на животот врз развојот на алергиска болест. Минливите еколошки притисоци може да имаат трајни ефекти врз регулацијата и експресијата на гените преку епигенетски механизми. Модификациите на хистоните се поврзани со степенот на бронхијална хиперреактивност и отпорност на кортикостероиди кај астмата. Епигенетските механизми можат да работат и да влијаат на диференцијацијата на човечките Т-клетки и да ги модифицираат дендритичните клетки . Студиите на глувци открија дека мајчината исхрана богата со метил донатори може да ја зголеми подложноста на алергиско воспаление кај потомството, посредувано преку зголемена метилација на ДНК . Така, сегашните докази ја поддржуваат улогата на епигенетиката во развојот и упорноста на алергискиот ринитис и астмата.
Патофизиолошки механизам на Алергискиот Ринитис
Алергиски реакции во рана и доцна фаза
По таложење на алергените во назалната и респираторната слузница, алергените се апсорбираат од клетките кои презентираат антиген и се обработуваат и се презентираат на помошните Т-лимфоцити. Активираните помошни Т-лимфоцити ослободуваат цитокини како IL-4 и IL-13 и комуницираат со Б-лимфоцитите за да индуцираат синтеза на специфичен IgE алерген. Потоа, алерген-специфичниот IgE се врзува за рецепторот со висок афинитет за IgE на површината на мастоцитите.
Одговор во рана фаза:
Реакцијата на раната или непосредната фаза се јавува кај сензибилизирани лица во рок од 1 минута од изложувањето на алергенот и трае околу 2-3 часа. Една од клучните компоненти на одговорот на раната фаза е дегранулацијата на мастоцитите. Сензибилизираните поединечни мастоцити се во изобилство во епителот на носната слузница и може лесно да се активираат при повторна изложеност на алергени. По вкрстено поврзување на специфичниот IgE, врзан за површината на мастоцитите со специфичниот алерген, мастоцитите се дегранулираат и ослободуваат различни претходно формирани и новоформирани медијатори што доведуваат до она што е познато како одговор на раната фаза. Хистаминот, кој е главниот посредник на алергискиот ринитис, ги стимулира сензорните нервни завршетоци на V-тиот нерв (тригеминален) и предизвикува кивање. Хистаминот, исто така, ги стимулира мукозните жлезди предизвикувајќи лачење на мукозни (ринореа) и хистаминот, леукотриените и простагландините делуваат на крвните садови предизвикувајќи назална конгестија .
Одговор во доцна фаза:
Реакцијата на раната фаза обично е проследена со одговор на доцната фаза кој се јавува 4-6 часа по антигенската стимулација. Одговорот во доцната фаза се карактеризира со продолжување на симптомите – кивање, ринореја, но најмногу доминантна назална конгестија која трае околу 18-24 часа. Одговорот на доцната фаза е претежно воспалителен по природа и се карактеризира со инфламаторен клеточен прилив кој се состои од претежно Т-лимфоцити, базофили и еозинофили . Различни медијатори се ослободуваат од овие клетки, вклучувајќи леукотриени, кинини, хистамин што резултира со продолжување на симптомите и развој на доцната фаза.
Клучот за оркестрацијата на одговорот на доцната фаза лежи во производството и ослободувањето на разновидни цитокини и хемокини како IL-4, IL-13 од мастоцитите, бидејќи овие цитокини можат да ја регулираат експресијата на адхезионите молекули како што е контролата врз адхезијара на васкуларните капилари и садвои (VCAM-1) и на ендотелните клетки што ја олеснува инфилтрацијата на еозинофилите, Т-лимфоцитите и базофилите во носната слузница.
Дополнително, хемокините како RANTES, еотаксин, MCP-4 и тимусот активирачкиот хемокин (TARC) ослободен од епителните клетки служат како хемоатраканти за еозинофилите, базофилите и Т-лимфоцитите . Други цитокини како стимулирачкиот фактор на колонија на гранулоцитемакрофаги (GM-CSF) ослободен во голема мера од епителните клетки и IL-5 од мастоцитите и Т-лимфоцитите го продолжуваат преживувањето на инфилтрираните еозинофили во носната слузница . Во поново време, откриено е дека мастоцитите дополнително придонесуваат за одговорот на доцната фаза преку надрегулацијата на GM-CSF и RANTES предизвикана од хистамин/триптаза во назалните епителни клетки и синергетското дејство на IL-4/IL-13 и TNF-α. -индуцирање на нагорна линија на производството на еотаксин и TARC во назалните епителни клетки . Дополнително, различни други медијатори ослободени како еозинофилниот катјонски протеин (ECP), факторот за активирање на тромбоцитите, главниот основен протеин (MBP) се исто така вмешани во одговорот на доцната фаза.
Инфламаторни клетки и нивни регулаторни механизми
Мастоцитите играат централна улога во имунолошките механизми на алергискиот ринитис. Ирани и Сор, беа првите што ги класифицираа човечките мастоцити во две фенотипски различни подпопулации врз основа на типот на неутрални протеази што тие ги експресираат, имено MC (T) кои содржат само триптаза и MC (TC) кои содржат химаза, катепсин G и карбоксипептидаза во додаток на триптаза. Кај пациенти со алергиски ринитис, мастоцитите обилно се акумулираат во епителниот на назалната слузница и тие се претежно од фенотипот MC (T) . Неодамна, факторите кои предизвикуваат селективна акумулација на мастоцитите во алергискиот назален епител се од значителен интерес за неколку истражувачи. Нилсон и Сор. го предложија факторот на матични клетки (SCF) како клучна молекула и Салиб и Сор. сугерираат дека TGF-β е вмешан во оваа миграција на мастоцитите. Покажавме дека RANTES е клучната молекула што ја регулира миграцијата на мастоцитите во алергискиот назален епител .Покрај конвенционално познатите медијатори на мастоцитите кои се ослободуваат кога се активираат со механизам зависен од IgE кај алергискиот ринитис, мастоцитите ослободуваат различни цитокини како што се IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10 , IL-13 и TNF-α [12, 24, 25].
Понатаму, мастоцитите кај пациенти со алергиски ринитис експресираат високи нивоа на многу доцен активациска антиген-4 и 5, а интеракциите на мастоцитите со екстраклеточната матрица ја регулираат секрецијата на цитокините од овие клетки. Таквиот механизам може да придонесе за подобрување на активирањето на мастоцитите, особено кога нивоата на антиген во микросредината се прилично ниски и придонесуваат за назална хиперреактивност . Мастоцитите, исто така, индуцираат синтеза на IgE во Б-клетките и како што ќе биде опишано подоцна , мастоцитите играат клучна улога во каскадата на IgE-IgE рецепторот . Така, мастоцитите не се само ефекторни клетки на одговорот на непосредната фаза, туку дејствуваат и како имунорегулаторни клетки на алергиската реакција на доцната фаза, како и тековното алергиско воспаление.
Како и мастоцитите, базофилите се исто така клучни клетки во алергиското воспаление и се добиени од плурипотентни CD34+ хематопоетски прогениторни клетки . Додека човечките базофили вообичаено не престојуваат во периферните ткива и затоа не се откриваат во нормалната назална слузница, тие се откриваат во носната секреција на пациентите со алергиски ринитис. Бројот на базофили во назалната секреција е во корелација со тежината на болеста. Базофилите ослободуваат хистамин, но не и триптаза или PGD2, и цитокини како IL-4 и IL-13 како одговор на активирањето зависно од FcεRI и главно се вмешани во алергискиот одговор во доцната фаза.
Еозинофилите играат важна улога во хроничните алергиски болести , што ги прави главни цели за основни и терапевтски истражувања. Еозинофилите потекнуваат од коскената срцевина од прогениторна клетка (CD34+) која може да се развие или во еозинофили или во базофили . Се чини дека еотаксинот е критичен за созревањето и ослободувањето на еозинофилите од коскената срцевина. Хемокините како што се RANTES и еотаксинот , исто така, предизвикуваат регрутирање на еозинофилите и евентуално нивно активирање. Во ткивото, цитокините како IL-5 и GM-SCF ги одржуваат живи еозинофилите неколку дена или дури недели што ја надминуваат програмираната клеточна смрт (апоптоза) . Зрелите еозинофили содржат MBP , ECP , невротоксин добиен од еозинофил (EDN) , еозинофил пероксидаза, сите тие играат важна улога во имунолошките механизми на алергиско воспаление, особено во менувањето на површинскиот епител. Дополнително, еозинофилите синтетизираат и ослободуваат цитокини како што се IL-3, IL-5, GM-CSF , проинфламаторни цитокини, хемокини (RANTES, IL-8, MIP-1α) кои играат клучна улога во доцните фаза и тековно алергиско воспаление.
Т-лимфоцитите се меѓу главните фактори кои ги регулираат и координираат имунолошките одговори кај алергиските болести. Th1 Т-клетките ослободуваат претежно IFN-γ и IL-2 и се вклучени во одложените имуни реакции на хиперсензитивност, а Th2 T-клетките ослободуваат претежно IL-4 и IL-5 и се претежно вклучени во алергиското воспаление посредувано од IgE. Лигандот за хемокинот TARC, CCR4, е откриено дека се изразува со Th2 клетки. Привлекувањето на Th2 клетките од TARC може да претставува клучен механизам во алергиските реакции бидејќи е докажана силна корелација помеѓу нивоата на TARC во носната слузница и CD4+ CCR4+ клетките. Мукозното воспаление кај алергискиот ринитис се карактеризира со ткивна инфилтрација на Т-лимфоцитите (CD4+ Т-клетки и CD25+ (активирани) Т-клетки) и во субмукозата и во епителот . Постои значајна корелација помеѓу зголемувањето на ЦД4+ Т-клетките за време на доцната фаза на алергиска реакција по предизвикот со алерген и бројот на инфилтрирачки еозинофили во мукозата . Ова е поврзано со зголемена експресија на IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF на нивоа на mRNA во носната мукоза . Кај повеќегодишниот ринитис, постои зголемување на CD4+ Т мемориските клетки, CD4+ Т-клетките и Б-клетките во носната слузница . Ова е поврзано со зголемување на бројот на IL-4, IL-5 и IL-13 позитивни клетки што сугерира Th2 шема. Покрај тоа, постои зголемување на интраепителните γ/δT клетки кај повеќегодишни алергични пациенти. γ/δT клетките се од важност бидејќи тие се способни да ги регулираат алергиските имунолошки одговори преку нивниот капацитет да индуцираат синтеза на IgE од Б-клетките .
Регулаторната Т (Treg) клетка е една од подмножества на CD4+ клетки, која ги потиснува функциите на другите лимфоцити и се карактеризира со површинска експресија на CD4 и CD25 и нуклеарна експресија на транскрипцискиот фактор на вилушка кутија P3 (FOXP3).
Т-регулаторните клетки можат да влијаат на развојот и изразувањето на атопија и алергискиот одговор. . Во носната слузница на пациенти со повеќегодишен алергиски ринитис, Б-клетките сочинуваат околу 20% од вкупната популација на лимфоцити и неодамнешните студии покажаа дека Б-клетките кај сезонски алергиски ринитис можат да подлежат на промена на класата на IgE локално во носната слузница.
Структурни клетки и нивна улога во акутната инфламација
Многу години се сметаше дека епителните клетки играат едноставна улога на бариера додека се вклучени во лачењето на слуз или отстранувањето на туѓите агенси од нивните цилии. Сепак, неодамнешните студии покажаа дека епителните клетки имаат многу поширок опсег на имуномодулаторни активности преку ослободување на еикосаноиди, ендопептидази, цитокини и хемокини (IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-α, RANTES, TARC, еотаксин, SCF) и изразување на адхезивни молекули како меѓуклеточната адхезивна молекула-1 и VCAM-1, со што придонесува за подобрување на алергиското воспаление. Назалните епителни клетки изразуваат HLA-DR и CD86 и можат да презентираат антиген на Т-клетките. Исто така, овие клетки ги изразуваат алфа и гама подединиците на FcεRI.
Сега се смета дека алергените, поради нивната ензимска протеолитичка активност можат директно да ги активираат клетките . Се покажа дека алергените на грини од домашна прашина ги активираат епителните клетки ин витро, поттикнувајќи ослободување на цитокини и хемокини и на тој начин може да предизвикаат воспаление на дишните патишта независно од IgE.
Тимичен стромален лимфопоетин (TSLP) добиен од епителни клетки е еден од главните тригери за астма или атопичен дерматитис со индуцирање на алергиско воспаление од типот Th2 посредувано од дендритични клетки. Во поново време, студиите покажаа прекумерна експресија на TSLP кај алергиски ринитис и астма, како и назални полипи особено во епителот.
Инфилтрацијата на ефекторните клетки е клучна за развојот на алергиски болести како астма и алергиски ринитис. Структурните клетки како ендотелните клетки се чини дека играат двојна улога во патогенезата на алергискиот ринитис со учество во регрутирањето на леукоцитите до местото на алергискиот одговор. Ендотелијалните клетки VCAM-1 се прекумерно изразени за време на сезоната на полен . Ендотелијалните клетки кај алергиски ринитис и се исто така важен извор на неколку цитокини и хемокини како RANTES и еотаксин . Покрај тоа, како и епителните клетки, ендотелните клетки исто така го изразуваат H1 рецепторот и стимулацијата со хистамин предизвикува активирање на овие клетки.
Поврзаност помеѓу алергиски ринитис и астма
Зголемената поврзаност помеѓу АР и астмата доаѓаат од епидемиолошки, имунолошки и клинички студии. Епидемиолошки, до 40% од пациентите со АР исто така имаат астма, а до 80% од пациентите со астма имаат назални симптоми и симптоми на АР. Понатаму, пациентите со АР имаат три пати поголем ризик да развијат астма во споредба со оние без АР и кај децата кои развиваат ринитис во првата година од животот, шансите за развој на астма се двојно поголеми во споредба со оние кои развиваат ринитис подоцна во животот. Терапевтските резултати од лекувањето на АР кај астма покажаа дека третманот со АР ги подобрува симптомите на астмата и ги намалува вкупните болнички трошоци и ги намалува хоспитализирањата . И АР и астмата се воспалителни болести и нивните воспалителни механизми се слични по тоа што се карактеризираат со воспалителен инфилтрат составен од еозинофили, Т-клетки и мастоцити кои ослободуваат неколку медијатори, хемокини и цитокини, локална и системска синтеза на IgE, и системска врска преку коскената срцевина. Типичните карактеристични реакции во раната и доцната фаза се исто така заеднички и за ринитис и за астма. Студиите покажаа дека пациентите со АР покажуваат бронхијална хиперреактивност и зголемување на воспалителните клетки и дека предизвикот со назален алерген дополнително ја зголемува оваа хиперреактивност. Еозинофилите се докажани во носната слузница на пациенти со астма, дури и во отсуство на симптоми на ринитис. Покрај тоа, пациентите со АР имаат зголемен број на воспалителни клетки во нивната бронхијална мукоза. Ова зголемување на бронхијалното воспаление како одговор на ринитисот предизвикан од алерген може да придонесе за егзацербации на астма често забележани кај индивидуи со основен АР.
Терапевтски третман и менаџмент
Се препорачува избегнување на предизвикувачи, особено кај оние со сезонски симптоми, иако тоа не е секогаш практично. Може да се преземат мерки на претпазливост за да се избегнат партиклите од прашина, животински првут и тапацир, иако тоа може да бара значителни промени во животниот стил кои можеби не се прифатливи за пациентот. Ако отстранувањето на домашно милениче од дома не е изводливо, изолирањето на миленичето во една соба во куќата може да биде опција за минимизирање на изложеноста на алергени. Може да потрае до 20 недели за да се елиминира алергенот од мачката од дома дури и по отстранувањето на животното. Навлаки за постелнина непропустливи од алергени, перењето чаршафи во топла вода и употребата на правосмукалка со високоефикасни филтри за честички за воздух (HEPA) може исто така да ги намалат симптомите.
Фармаколошките опции вклучуваат антихистаминици, интраназални стероиди, антагонисти на леукотриен рецептор (LTRAs) и имунотерапија.
Начин на дејство на фармакотерапиите за алергиски ринитис
армакотерапиите имаат интеракција со патофизиолошката патека на АР во неколку различни точки, рефлектирајќи ги нивните различни начини
на дејство.
Антагонисти на леукотриен рецептор
LTRAs (на пр. montelukast, zafrlukast и pranlukast) ја блокираат активноста или секрецијата на цистеинил леукотриените (CysLTs), кој претставува моќен воспалителен медијатор со назална конгестија, лачење на слуз и регрутирање на инфламаторни клетки што е типичен на AР. Тие имаат и други антиинфламаторни активности, вклучувајќи инхибиција на 5-липоксигеназа , хистон ацетилтрансфераза, аденозин 3′,5′-цикличен монофосфат фосфодиестераза , еозинофил миграција, адхезија на васкуларниот ендотел и нуклеарен фактор капа-лесен синџир-засилувач на активиран Б клеточно активирање. Дополнително, LTRAs може да инхибираат генерирање на реактивни видови кислород, како и ослободување на протеаза и еластаза од изолирани човечки неутрофили. Меѓутоа, дали овие не-CysLT-посредувани ефектите се физиолошки релевантни во AR или се остварливи на клиничките концентрации на лекот останува да се одредат.
Орални антихистаминици
Во концентрации што може да се постигнат in vivo, оралните антихистаминици (OAHs; на пр. лоратадин, деслоратадин, цетиризин и левоцетиризин) компетитивно ја инхибираат интеракцијата на хистамин со H1 рецептори. Во повисоки микромолари концентрации, OAH може исто така да го инхибираат ослободувањето на цитокини стимулирано од хистамин и да антагонизираат или инхибираат други медијатори на алергиски реакции во рана и доцна фаза. Дали таквите високи концентрации се постигнуваат во мукозата на носната празнина по орална администрација на овие лекови е малку веројатно, сепак, веројатно е дека саканите концентрации може да влијаат дополнително антиалергиски и да ги намалат симптомите.
Интраназални антихистаминици за алергиски ринитис
Интраназална апликација на антихистаминици (на пр. АЗЕ, олопатадин и левокабастин) обезбедува испорака на активната супстанца на лекот директно во носната слузница, со што ги подобрува нејзината локални антиалергиски и антиинфламаторни ефекти, дополнително ја минимазира потребата од системска терапија . Многу студии ја покажаа ефикасноста, безбедноста и подносливоста на INAHs во третманот на AР , сепак, повеќето од нив се однесуваат само на АZЕ. AZE има мултимодално дејство во AР, прикажувајќи не само активност на H1-антагонистите но и стабилизирање на мастоцитите, анти-леукотриен и антиинфламаторните ефекти . Неговиот антагонизам во H1 рецепторот ефикасно го неутрализира хистамин-индуцираното зголемување на васкуларната пропустливост и капиларната течност од во назалниот епител кое е одговорно за ринореа, назален пруритус, и кивање. Се јавува стабилизација на мастоцитите како последица на AZE, блокирајќи ги IgE регулираните калциумови канали на мастоцитите кои се вклучени во клеточна дегранулација, со што се спречува ослободување на хистамин и на други медијатори на мастоцитите (на пр. триптаза, простагландини, кинини и интерлеукини). Анти-леукотриенски ефекти се јавуваат поради спречување на ослободување на леукотриен од јадрото при клеточна дегранулација, редукција на леукотриен (LT)B4 и Производство на LTC4 и инхибиција на фосфолипаза А2 и LTC4 синтаза. Антивоспалителни својства на AZE произлегуваат од намалувањето на бројот на инфламаторни клетки и медијатори. Тие вклучуваат еозинофили и неутрофили и медијатори, како туморски некроза фактор (TNF)α, гранулоцитен макрофаг – колонистимулирачки фактор (GM-CSF), цитокини (на пр. Интерлеукин [IL]-1β, IL-4 и IL-8) и молекули на адхезија (на пр. меѓуклеточна адхезивна молекула-1 [ICAM-1]).
Интраназални кортикостероиди за алергиски ринитис
INS се моќни инхибитори на доцната фаза на алергиската реакција во АР. Тие го инхибираат регрутирањето на Лангерхансовите клетки, макрофаги, мастоцити, Т-клетки и еозинофили во носната слузница. Тоа најверојатно се должи на намалувањето на експресијата на ICAM-1 на назалниот епител, и за време на раната и доцната фаза по алергиската реакција. INS исто така може да ги спречат или намалат ремоделирање на дишните патишта преку намалување и регулација на носните фибробласти. INS силно го инхибираат инфламаторното ослободување на медијаторите од многу клетки вклучени во патофизиологија на АР. На пример, докажано е дека ги намалуваат концентрациите на IL-4, IL-5 и IL-13 во назалните секрети по изложеност на алергенот, и го потиснуваат ослободувањето на интерферон-γ, IL-2 и IL-17 по изложеноста на некој алергиски патоген ин витро. Ин витро студиите покажуваат дека INS може да го намали призводството на IL-13 во клетките кои се стимулирани од митоген и го намалуваат генерираното производство на GM-CSF, TNFα, IL-6 и IL-8 од култивирани назални епителни клетки. Широките антиинфламаторни дејства на ИНС може да спречат или намалат хиперреактивност на дишните патишта кај хроничен АР и третманот со ИНС покажа дека објективно ја намалува назалната конгестија и назална хиперреактивност на хистамин кај деца и адолесценти со повеќегодишен AР.
| Симптом | Леукотриен антагонист | Орални Антихистамини | Интраназални Антихистамини | Интраназални кортикостероиди |
| Назална Конгестија | + | + – | + | + + |
| Пруритус | + | + | + | + |
| Ринореа | + | + | + | + + |
| Кивање | + | + | + + | + + |
| Окуларен Јадеж | + – | + – | + + | + |
| Окуларно лачење | + – | + – | + + | + |
| Окуларно Црвенило | + – | + – | + + | + |
Диференцијална Дијагноза
Диференцијалната дијагноза за АР вклучува и други форми на ринитис кои не се алергични. Децата, особено оние на возраст под 2 години, исто така треба да се проценат за вродени причини за назална опструкција, како што се хоанална атрезија и имунодефициенција.
Вазомоторен ринитис – неинфламаторен ринитис што може да биде предизвикан од промена на температурата, мирисот или влажноста
Инфективен ринитис – вирусни или бактериски инфекции, најчесто забележани кај педијатриската популација
Истекување на цереброспинална течност – јасен ринитис отпорен на третман
Неалергиски ринитис со синдром на еозинофилија (NARES) – инфилтрација на еозинофили во назалното ткиво без алергиска сензибилизација
Хемиски ринитис – изложеност на хемикалии преку занимање, хемикалии за домаќинство, изложување на спорт/рекреација
Ринитис во бременост и хормонски индуциран ринитис
Ринитис индуциран од лекови – на пример, НСАИЛ, АКЕ инхибитори, назални деконгестиви, кокаин
Автоимун, грануломатозен и васкулитен ринитис – Грануломатоза со полиангиитис, саркоидоза итн.
Назална полипоза
Неоплазма на назофаринксотСрпеста анемија – кај мало дете кое се манифестира со назална полипоза и добро контролирана астма, тестирањето на пот хлорид е соодветниот следен чекор во менаџментот за да се исклучи цистичната фиброза.
Најчесто поставувани прашања за алергиски ринитис
Заклучок
Алергискиот ринитис се карактеризира со воспалителен инфилтрат составен од различни клетки. Овој клеточен одговор вклучува хемотакса, селективно регрутирање и трансендотелијална миграција на клетките, локализација на клетките во различните оддели на носната слузница, активирање и диференцијација на различни типови клетки, како и продолжување на нивното преживување, ослободување на медијатори од овие активирани клетки, регулирање на локалната и системската IgE-синтеза и комуникацијата со имунолошкиот систем и коскената срцевина. Овие настани се случуваат само кај субјекти кои претходно биле сензибилизирани на алергени, т.е. алерген-специфични IgE-антитела се формирани и врзани за мембраната на мастоцитите и другите клетки, но не и кај здрави индивидуи, кои не покажуваат мерлива реакција на носната слузница на истите алергени.
Иако хистаминот (ослободен од мастоцитите и базофилите) сè уште е еден од главните ефектори на алергиската реакција, со зголемените студии и подобро разбирање на механизмите на алергиската реакција, пронајдени се многу други медијатори произведени од различни типови на клетки. Така, сложената интеракција помеѓу овие медијатори, цитокини, хемокини, невропептиди, адхезивни молекули и различни клетки во форма на сложена мрежа доведува до појава на специфични симптоми и неспецифична хиперреактивност на алергискиот ринитис. Патофизиологијата на алергискиот ринитис може дополнително да се комплицира со вклучување на механизмите на нервните рефлекси и интеракцијата на алергиските и неалергиските стимули.
Огромното мнозинство од пациентите со астма имаат ринитис, а ринитисот е главен независен фактор ризик за астма во вкрстените и лонгитудиналните студии. Врската помеѓу ринитис и астма може да се гледа под концептот дека двете состојби може да бидат манифестации на еден синдром, „хроничен алергиски респираторен синдром“, кој се јавува во два различни делови на респираторниот тракт. Некои интеракции произлегуваат од фактот дека носните пасуси играат голема хомеостатска улога со уредување на вдишениот воздух, но можеби уште поважна е двонасочната интеракција што е резултат на системското воспаление кое се создава по локални алергиски реакции. Иако постојат кардинални структурни разлики помеѓу носот и белите дробови, овие експериментални и реални набљудувања за врската помеѓу ринитис и астма ги надминуваат разликите и даваат поддршка на концептот дека ринитисот и астмата може да се сметаат како манифестации на еден синдром кој има широк спектар на сериозност. Успешното управување со овој хроничен алергиски респираторен синдром бара интегриран поглед на дишните патишта, разбирање на нивните интеракции и интегриран пристап на третман, исто така насочен кон системското воспаление.
